Заявление о предоставлении специального разрешения
на осуществление международных
автомобильных перевозок опасных грузов
 


ОБРАЗЕЦ


Регистрационный номер
___________________________
(оформляется Управлением
Ространснадзора)

В __________________________
(указать наименование Управления
Ространснадзора)

Дата регистрации
___________________________
(оформляется Управлением
Ространснадзора)


ЗАЯВЛЕНИЕ

________________________________________________________________________
(наименование перевозчика груза)

просит оформить специальное разрешение на осуществление международной автомобильной перевозки опасного груза по территории Российской Федерации. Для оформления специального разрешения сообщаю следующие сведения:

1.______________________________________________________________________
(наименование, местонахождение - для юридического лица; фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя)

2.______________________________________________________________________
(класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза, перевозку которого перевозчик намерен осуществить)

3.______________________________________________________________________
(сведения о заявленном для перевозки опасного груза транспортном средстве: вид транспортного средства, регистрационные номера автомобиля, прицепа, полуприцепа)

4.______________________________________________________________________
(предполагаемые маршрут, дата и сроки осуществления перевозки опасного груза, место погрузки и разгрузки)

5.______________________________________________________________________
(наименование, точный почтовый адрес, номер телефона, факс или адрес электронной почты грузоотправителя и грузополучателя опасного груза)
6.______________________________________________________________________
(дополнительные сведения)

Срок действия специального разрешения прошу установить

с ________ по ________ на __ поездок.

Приложение: копия свидетельства о допуске транспортного средства категории EX/II, EX/III, FL, OX и AT к перевозке согласно ДОПОГ.

_______________________________________________
(наименование должности руководителя организации, подпись, Ф.И.О.)