Образец

БЛАНК МАРШРУТА ПЕРЕВОЗКИ ОПАСНОГО ГРУЗА


 СОГЛАСОВАНО


Начальник ГАИ
(района, города, области, края, республики)


_____________________________________

(Фамилия, инициалы, подпись, печать)


"__" ____________ 19__ г.



СОГЛАСОВАНО


Представитель грузоотправителя


_____________________________________


"__" _____________ 19__ г.



Маршрут перевозки опасного груза
Наименование груза Знаки опасности

Класс опасного груза по ГОСТ 19433-88



Код экстренных мер (КЭМ)
N вещества по списку ООН

Общий вес груза на одном транспортном средстве_________т

Количество транспортных средств, перевозящих груз одновременно _________ авт.

Особые условия движения

1. Скорость движения на перегонах.
2. Прикрытие (на всем маршруте, на отдельных участках).
3. Сопровождение (на всем маршруте, на отдельных участках).
4. Движение ночью (разрешено, запрещено)


 

Оборотная сторона


Маршрут движения
1 Адрес и телефон грузоотправителя
2 Адрес и телефон грузополучателя
3 Адреса пунктов и телефоны аварийной службы, через которые проследуют транспортные средства
4 Адреса промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
5 Места стоянок
6 Места заправок топливом


    ___________________________      Руководитель автотранспортной

        (подпись и печать)                             организации


"__" ___________ 19__ г.